• Indice contenuti

  • Introduzione
  • Sicurezza Del Paziente Negli Errori Di Dosaggio
  • Procedure Di Controllo Negli Anticoagulanti
  • Responsabilità Clinica Nell’Errore Di Dosaggio
  • Impatto Degli Errori Sulla Salute
  • Best Practice Per La Prescrizione Corretta
  • Analisi Giuridica Dei Rischi E Delle Colpe
  • Domande e risposte
  • Conclusione

Controllo preciso, rischio nullo: dosaggio corretto per salvare vite.

Introduzione

L’errore di dosaggio negli anticoagulanti rappresenta una sfida critica per la sicurezza dei pazienti e l’efficacia del trattamento. La stipulazione e l’amministrazione errate di questi farmaci, noti per la loro sottile bilancia tra prevenzione della trombosi ed evitamento di gravi emorragie, possono provocare conseguenti reazioni avverse, con impatti potenzialmente fatali. Questo tema solleva questioni complesse relative non solo ai rischi clinici, ma anche alle responsabilità e alle colpe che possono essere attribuite a errori nella prescrizione o nella gestione terapeutica. Analizzare in profondità tali errori di dosaggio permette di individuare criticità nei processi decisionali e operativi, evidenziando l’urgenza di adottare misure preventive e correttive per il miglioramento continuo della pratica clinica e della sicurezza assistenziale.

Sicurezza Del Paziente Negli Errori Di Dosaggio

L’errore di dosaggio negli anticoagulanti rappresenta un tema cruciale nel contesto della sicurezza del paziente, un ambito in cui l’accuratezza e la precisione sono essenziali per salvaguardare la vita e la salute di chi si affida alle cure mediche. La complessità di questi farmaci, con il loro stretto rapporto tra efficacia e rischio emorragico, impone una particolare attenzione nella prescrizione, nella somministrazione e nel monitoraggio, elementi che, se gestiti in modo errato, possono determinare conseguenze gravi e talvolta irreversibili. Di conseguenza, l’analisi degli errori di dosaggio negli anticoagulanti si configura come uno strumento indispensabile per identificare le lacune nel sistema sanitario e promuovere interventi correttivi mirati.

Nel corso degli anni, numerosi studi hanno messo in luce come le problematiche legate al dosaggio derivino non solo da errori umani, ma anche da fattori sistemici quali la mancanza di protocolli uniformi o la carenza di strumenti tecnologici avanzati che possano supportare il personale medico nella gestione della terapia. Questo aspetto sottolinea l’importanza di adottare una strategia multifattoriale per prevenire tali errori, integrando la formazione continua dei professionisti con l’implementazione di sistemi di controllo della qualità e di monitoraggio costante. Di conseguenza, è fondamentale creare ambienti in cui il personale possa discutere in maniera aperta e costruttiva le eventuali criticità riscontrate, eliminando la tendenza a ricercare colpe individuali e favorendo invece una cultura della sicurezza basata sulla prevenzione e sulla mitigazione dei rischi.

L’importanza di una comunicazione efficace tra medici, infermieri e altri operatori sanitari diventa evidente quando si considerano le variabili che possono contribuire a errori di dosaggio. Ad esempio, la mancanza di aggiornamenti tempestivi in merito alle linee guida o l’uso di terminologie ambigue nella documentazione clinica può indurre a interpretazioni errate e, di conseguenza, a decisioni farmacologiche non ottimali. In questo contesto, l’adozione di sistemi informativi integrati rappresenta una soluzione promettente, poiché consente una migliore diffusione delle conoscenze e una standardizzazione dei processi, riducendo così la probabilità che si verifichino disguidi nella gestione degli anticoagulanti.

Oltre agli aspetti tecnici e organizzativi, è indispensabile considerare l’impatto emotivo e psicologico che gli errori di dosaggio possono avere sia sui pazienti che sui professionisti coinvolti. La consapevolezza che un impreciso dosaggio può comportare seri rischi, come emorragie o eventi trombotici, induce una pressione costante sul personale sanitario, che può in alcuni casi compromettere il processo decisionale. Pertanto, il rafforzamento di un clima lavorativo basato sulla collaborazione, sull’empatia e sulla trasparenza risulta fondamentale per garantire una risposta tempestiva e adeguata in situazioni di criticità, contribuendo a rafforzare la fiducia nell’istituzione sanitaria.

In definitiva, la gestione corretta degli errori di dosaggio negli anticoagulanti non è solo una questione di tecnicismo clinico, ma rappresenta un elemento centrale della sicurezza del paziente. È necessario, pertanto, abbracciare un approccio integrato che coniughi formazione, innovazione tecnologica e una cultura della comunicazione aperta e responsabile. Solo attraverso l’impegno condiviso di tutte le figure professionali coinvolte nel percorso di cura sarà possibile ridurre significativamente il margine degli errori, garantendo interventi tempestivi e sicuri che mettono al primo posto il benessere del paziente.

Procedure Di Controllo Negli Anticoagulanti

Nel campo della terapia anticoagulante, il corretto controllo del dosaggio rappresenta un elemento imprescindibile per garantire la sicurezza e l’efficacia del trattamento, evitando che errori possano trasformarsi in situazioni di grave rischio per la salute dei pazienti. Le procedure di controllo, infatti, si configurano come un insieme di misure e protocolli che coinvolgono diversi attori del sistema sanitario, i quali devono collaborare in maniera coordinata per monitorare costantemente i parametri clinici e garantire una somministrazione del farmaco adeguata. Un approccio multidisciplinare che prevede la collaborazione tra medici, infermieri e farmacisti risulta fondamentale per la corretta applicazione di tali procedure, poiché ogni errore, anche minimo, può portare a conseguenze serie e, in alcuni casi, irreversibili.

Il rischio principale risiede nella vulnerabilità dei pazienti a cui vengono somministrati gli anticoagulanti; ogni dosaggio errato, sia per eccesso che per difetto, può esporli al pericolo di emorragie o, al contrario, lasciare il paziente in uno stato di ipercoagulabilità. Di conseguenza, la standardizzazione dei protocolli e l’adozione di sistemi di monitoraggio avanzati sono essenziali per prevenire tali complicazioni. Le tecnologie informatiche e i sistemi digitali consentono di registrare in tempo reale ogni erogazione del farmaco, facilitando la tracciabilità e l’analisi dei dati, oltre a permettere la rilevazione tempestiva di eventuali anomalie che richiedono un intervento immediato.

Il passaggio dall’identificazione del problema alla sua risoluzione passa attraverso una fase di formazione continua e aggiornamento del personale sanitario, che deve essere regolarmente informato sulle nuove evidenze scientifiche e sulle migliori pratiche cliniche. In questo contesto, la formazione non assume solo il ruolo di trasmissione di conoscenze tecniche, ma diventa anche un mezzo per rafforzare il senso di responsabilità e l’impegno individuale nell’applicazione scrupolosa delle procedure di controllo. Tale formazione viene integrata da audit interni e revisioni periodiche, che permettono di valutare l’efficacia delle misure adottate e di identificare eventuali criticità da correggere.

La difficoltà nella gestione degli anticoagulanti può derivare da numerose variabili, fra cui l’errata comunicazione tra i vari operatori, la complessità dei protocolli stessi e, in alcune situazioni, la mancanza di strumenti adeguati per il monitoraggio costante del dosaggio. Di conseguenza, si rende necessario un impegno costante da parte delle strutture sanitarie per implementare strumenti tecnologici che favoriscano una visione d’insieme e consentano di intervenire prontamente in caso di deviazioni dai parametri stabiliti. Questa sinergia tra tecnologia e competenza umana costituisce un baluardo fondamentale per ridurre il rischio di incidenti e minimizzare l’impatto degli errori di dosaggio.

Infine, è importante sottolineare come la trasparenza e la responsabilità siano valori imprescindibili nel contesto del controllo della terapia con anticoagulanti. Ogni errore identificato diventa un’opportunità per migliorare il sistema e rafforzare la fiducia dei pazienti nelle cure ricevute. Un impegno condiviso in questo senso, che coinvolga sia il personale sanitario che le istituzioni, rappresenta la chiave per prevenire situazioni di rischio e garantire un’assistenza sanitaria di alta qualità. Attraverso l’adozione di misure preventive e correttive mirate, è possibile creare un ambiente sicuro e affidabile in cui ogni procedimento di controllo diventa parte integrante di una strategia globale finalizzata alla tutela della vita e del benessere dei pazienti.

Responsabilità Clinica Nell’Errore Di Dosaggio

Nel contesto della medicina moderna, l’errore di dosaggio negli anticoagulanti rappresenta una questione di grande rilevanza, in quanto può portare a conseguenze gravi per la salute dei pazienti e solleva importanti interrogativi riguardanti la responsabilità clinica. La complessità intrinseca dei trattamenti con anticoagulanti richiede una particolare attenzione, poiché una somministrazione errata può comportare sia il rischio di sanguinamenti potenzialmente letali sia quello di una terapia inefficace, esponendo il paziente a un’ulteriore elevato rischio di complicanze. È pertanto fondamentale che ciascun attore nel panorama sanitario, dal medico all’infermiere fino al farmacista, operi nel rispetto di protocolli ben definiti e basati su evidenze scientifiche, al fine di ridurre al minimo il margine di errore.

Considerando l’importanza della prevenzione, vi è l’esigenza di adottare strumenti di controllo e sistemi di monitoraggio che coinvolgano l’intera squadra sanitaria. In questo ambito, la formazione continua e l’aggiornamento professionale rappresentano elementi essenziali per garantire la corretta gestione delle terapie anticoagulanti, poiché le condizioni cliniche dei pazienti possono variare nel tempo, rendendo necessario un costante adattamento dei dosaggi. Di conseguenza, le strutture sanitarie devono investire in programmi di educazione che enfatizzino non solo le competenze tecniche, ma anche la consapevolezza nell’identificazione tempestiva di eventuali segnali di allarme.

Oltre agli aspetti formativi, risulta imprescindibile l’adozione di sistemi informatici dedicati che favoriscano la condivisione di informazioni accurate e aggiornate in tempo reale, minimizzando così il rischio di errori dovuti a comunicazioni frazionate o incomplete. Gli algoritmi e le applicazioni cliniche mirano a migliorare l’efficienza del processo decisionale, offrendo un supporto integrato che consenta di verificare i parametri clinici e i dosaggi specifici stabiliti per ogni paziente. Di conseguenza, l’innovazione tecnologica si configura come un valido alleato nella prevenzione degli errori di dosaggio, favorendo una maggiore sicurezza nelle procedure mediche quotidiane.

Un ulteriore elemento di rilievo riguarda l’aspetto giuridico ed etico della responsabilità clinica. In presenza di un errore di dosaggio, è necessario procedere a un’analisi approfondita degli eventi che hanno portato all’accaduto, al fine di individuare le eventuali responsabilità e implementare misure correttive volte a evitare il ripetersi della medesima situazione in futuro. Tale analisi deve essere condotta in un’ottica collaborativa e trasparente, in cui tutti i componenti del team sanitario possano esaminare criticamente le procedure adottate, promuovendo così un ambiente che favorisca il miglioramento continuo e la crescita professionale.

Parallelamente, la sensibilizzazione dei pazienti e dei loro familiari su questo tema assume un’importanza strategica, in quanto una comunicazione chiara e onesta può contribuire a rafforzare il rapporto di fiducia con il personale sanitario. Di conseguenza, è essenziale che i medici illustrino in maniera comprensibile i rischi e i benefici del trattamento con anticoagulanti, fornendo informazioni dettagliate sulle modalità di somministrazione e sulle possibili complicanze. In questo modo, il coinvolgimento attivo dei pazienti permette di delineare un percorso terapeutico condiviso, in cui la collaborazione reciproca diviene pilastro fondamentale nella gestione della terapia.

Nel complesso, la responsabilità clinica nell’errore di dosaggio degli anticoagulanti si configura come una sfida multidimensionale, che richiede un equilibrio tra competenze tecniche, aggiornamento costante e trasparenza nei confronti del paziente. Affrontare tali problematiche significa impegnarsi nella costruzione di un sistema sanitario sempre più sicuro ed efficiente, in cui ogni errore venga considerato un’opportunità per apprendere e migliorare, contribuendo così al benessere generale della comunità.

Impatto Degli Errori Sulla Salute

L’errore di dosaggio negli anticoagulanti rappresenta un tema di grande rilevanza per il sistema sanitario, poiché le conseguenze di una gestione non corretta possono avere un impatto profondo e prolungato sulla salute del paziente. In questo contesto, è fondamentale analizzare le implicazioni che derivano da tali errori, evidenziando come anche una minima svista possa portare a complicazioni gravi e, in alcuni casi, irreversibili. Dato che gli anticoagulanti sono farmaci ad alto rischio, la loro somministrazione richiede un monitoraggio costante e un’accurata valutazione delle condizioni cliniche di ciascun individuo, informazioni che, se non analizzate con la dovuta attenzione, possono tradursi in un sovradosaggio o in un dosaggio insufficiente.

Nel corso degli anni, numerosi studi hanno messo in luce che la sicurezza del paziente dipende in larga misura dall’accuratezza delle procedure mediche e dalla competenza degli operatori sanitari. Per questo motivo, la fase di prescrizione e la gestione del dosaggio devono essere viste non solo come una routine amministrativa, ma come un processo critico in cui ogni singolo dettaglio contribuisce significativamente a determinare l’andamento della terapia. A tal proposito, il problema degli errori di dosaggio non si limita a una mera questione tecnica, bensì implica un’effettiva responsabilità etica e professionale che coinvolge medici, infermieri e farmacisti.

Parallelamente, è opportuno considerare l’impatto psicologico e fisico che tali errori hanno sui pazienti, i quali vedono compromessa la loro fiducia nel sistema sanitario. I pazienti, infatti, sono spesso inconsapevoli del rischio che corrono quando non vi è una gestione accurata della terapia anticoagulante; pertanto, una gestione inadeguata può incrementare ulteriormente il senso di vulnerabilità e di incertezza nei confronti del trattamento. Di conseguenza, il dialogo tra il personale medico e il paziente diventa un elemento imprescindibile per garantire la massima trasparenza e per ridurre il rischio di complicazioni. La comunicazione, inoltre, permette di intervenire tempestivamente in caso di reazioni avverse o segnali di sotto o sovradosaggio, rendendo il processo terapeutico più reattivo e adattabile alle esigenze individuali.

È altresì importante osservare come l’intero sistema sanitario debba investire nella formazione continua e nell’aggiornamento degli operatori, in modo da ridurre il margine d’errore e migliorare la qualità dell’assistenza. Le nuove tecnologie e i sistemi di supporto decisionale, infatti, possono contribuire a minimizzare le criticità legate alla gestione dei dosaggi, supportando il personale nell’adozione di protocolli più rigorosi e nella segnalazione tempestiva di eventuali anomalie. Questa attenzione al miglioramento continuo si traduce in una maggiore sicurezza per i pazienti, che beneficiando di un approccio multidisciplinare, vedono nel trattamento una fonte di protezione anziché di rischio.

Considerare l’errore di dosaggio negli anticoagulanti solo sotto il profilo tecnico significherebbe trascurare la complessità delle implicazioni sanitarie, etiche e psicologiche che ne derivano. Pertanto, il riconoscimento e la prevenzione di tali errori devono essere un obiettivo primario per tutti gli attori coinvolti nella gestione della salute, affinchè si possa creare un ambiente in cui la sicurezza del paziente sia sempre al centro delle priorità. In questo modo, la professionalità e l’impegno nel perseguire standard elevati di cura si configurano non solo come un dovere, ma come un contributo fondamentale al benessere e alla tutela della vita umana.

Best Practice Per La Prescrizione Corretta

L’errore di dosaggio negli anticoagulanti rappresenta un problema di rilevanza clinica che merita un’attenzione particolare, in quanto queste sostanze hanno un impatto diretto sulla sicurezza e sulla qualità delle cure fornite ai pazienti. Attraverso un’attenta analisi delle best practice per la prescrizione corretta, è possibile ridurre significativamente i rischi connessi a dosaggi errati, proteggendo così la salute dei pazienti e salvaguardando l’integrità professionale degli operatori sanitari. La complessità della terapia anticoagulante è il frutto non solo della variabilità individuale dei pazienti, ma anche della difficoltà nel mantenere una stretta aderenza alle linee guida condivise e aggiornate. In quest’ottica, la formazione continua e l’adozione di protocolli standardizzati risultano strumenti indispensabili per prevenire possibili errori nella prescrizione.

Un aspetto centrale riguarda la necessità di un’approfondita conoscenza delle caratteristiche farmacologiche degli anticoagulanti, che consente di stabilire il dosaggio più adeguato in base alle specifiche condizioni cliniche del paziente. La valutazione attenta di fattori quali l’età, il peso, la funzione renale e l’interazione con altri farmaci, insieme alla considerazione di eventuali comorbidità, rappresenta la base su cui costruire una terapia sicura. Quando queste variabili vengono scrupolosamente analizzate, si minimizzano le probabilità di complicanze emorragiche o trombotiche, garantendo al contempo un appropriato bilanciamento tra efficacia terapeutica e sicurezza del paziente.

Nel corso degli ultimi anni, numerose istituzioni sanitarie e gruppi di esperti hanno definito raccomandazioni che evidenziano l’importanza di un approccio multidisciplinare alla prescrizione degli anticoagulanti. In questo contesto, il dialogo costante tra medici, farmacisti e infermieri diventa fondamentale per verificare periodicamente la correttezza della terapia e per correggere eventuali deviazioni dal protocollo. Le revisioni cliniche condivise e la discussione dei casi critici rappresentano momenti di confronto utili a individuare e prevenire errori di dosaggio. Inoltre, l’uso di strumenti informatici per la gestione della terapia, come i sistemi di supporto decisionale, contribuisce a migliorare la sicurezza terapeutica, agendo in maniera complementare alla conoscenza clinica e favorendo un controllo continuo del dosaggio.

Parallelamente, è essenziale sottolineare l’importanza della comunicazione trasparente con il paziente, che deve essere informato sulle modalità di assunzione del farmaco e sui potenziali rischi di un dosaggio non corretto. Questa attenzione nei confronti dei pazienti consente di instaurare un rapporto di fiducia e collaborazione, rendendo più efficace l’aderenza al trattamento e l’identificazione precoce di eventuali effetti avversi. In modo simile, la sensibilizzazione riguardo agli errori di dose deve essere rivolta anche al personale sanitario, mediante sessioni di aggiornamento e training periodici finalizzati a monitorare e migliorare le pratiche cliniche.

Infine, è importante riconoscere che, sebbene le colpe possano talvolta essere individuate in singoli errori personali, spesso tali incidenti rappresentano l’effetto di sistemi complessi in cui mancanze organizzative e procedure poco rigorose giocano un ruolo determinante. La prevenzione degli errori di dosaggio negli anticoagulanti, dunque, richiede un impegno collettivo e coordinato all’interno delle strutture sanitarie, dove la costante revisione e ottimizzazione dei protocolli rappresenta non solo una best practice, ma una necessità imprescindibile per garantire risultati clinici di alto livello e la sicurezza dei pazienti in un contesto in continua evoluzione.

Analisi Giuridica Dei Rischi E Delle Colpe

L’errore di dosaggio negli anticoagulanti rappresenta una questione di notevole rilevanza sia in ambito sanitario che giuridico, con impatti significativi sulla sicurezza del paziente e sulla responsabilità professionale. L’analisi giuridica dei rischi e delle colpe in questi casi richiede un approccio multidisciplinare, che tenga conto della complessità delle situazioni cliniche e delle normative vigenti. In primo luogo, è fondamentale comprendere che i farmaci anticoagulanti, pur essendo strumenti indispensabili nella gestione di numerose patologie cardiovascolari, comportano intrinseci rischi legati al loro utilizzo. Le dosi errate possono infatti portare a situazioni gravi, come emorragie incontrollate o trombosi, ampliando il margine di errore nelle decisioni terapeutiche e sollevando interrogativi circa la stabilità del rapporto fiduciario instaurato tra medico e paziente.

A questo proposito, è essenziale sottolineare come la responsabilità in ambito clinico non debba essere attribuita automaticamente al singolo operatore sanitario, bensì analizzata nel contesto di un sistema complesso in cui molteplici fattori possono condizionare l’esito del trattamento. Ad esempio, le deficienze nei protocolli interni, la mancanza di aggiornamento continuo sulle procedure specifiche e il coordinamento tra i diversi reparti ospedalieri possono contribuire al verificarsi di errori, rendendo necessario un esame accurato dei processi gestionali e organizzativi. Tale esame, infatti, mira non solo a reprimere eventuali inadempienze, ma anche a prevenire il ripetersi di errori analoghi in futuro.

Successivamente, occorre considerare la dimensione normativa e regolamentare, che gioca un ruolo fondamentale nel determinare il grado di responsabilità degli attori coinvolti. Le disposizioni legislative vigenti mirano a tutelare il paziente garantendo standard procedurali elevati, e la trasgressione di questi standard, anche in presenza di circostanze attenuanti, costituisce una violazione dei doveri di diligenza. In tale contesto, l’errore di dosaggio viene analizzato non solo dal punto di vista del danno subito dal paziente, ma anche in termini di colpa, valutata attraverso il principio della causalità e il nesso tra condotta negligente e conseguenze dannose. La giurisprudenza ha spesso evidenziato come, in presenza di errori che hanno portato a danni gravi, la responsabilità dell’operatore sanitario possa essere integrata dalla responsabilità istituzionale, evidenziando il ruolo cruciale dell’istituzione nella predisposizione di sistemi di sicurezza e controllo.

Oltre agli aspetti strettamente legali, la questione dell’errore di dosaggio negli anticoagulanti solleva importanti riflessioni etiche e deontologiche. La corretta valutazione dei rischi non può prescindere dall’esame delle condizioni in cui si sono verificate le decisioni terapeutiche, ponendo l’accento sulla necessità di una formazione continua e di un aggiornamento costante delle competenze. In questo senso, le istituzioni sanitarie sono chiamate a promuovere un ambiente di lavoro in cui il confronto e la revisione critica degli errori siano strumenti efficaci per l’apprendimento e il miglioramento organizzativo. Allo stesso tempo, il sistema giuridico deve essere capace di distinguere tra errori imprevedibili e omissioni dovute a una mancanza di informazione o a inefficienze strutturali.

Alla luce di quanto esposto, si evidenzia come l’errore di dosaggio negli anticoagulanti comporti conseguenze rilevanti sia dal punto di vista del danno personale che da quello della responsabilità giuridica. L’analisi dei rischi e delle colpe richiede una valutazione scrupolosa e comporta l’integrazione di aspetti clinici, organizzativi e normativi, affinché sia possibile individuare le responsabilità in modo equo e costruttivo. In ultima analisi, il valore di tali analisi risiede nella possibilità di individuare le criticità del sistema sanitario, promuovendo interventi mirati a rinforzare la sicurezza del paziente e a garantire un’assistenza sanitaria di qualità superiore.

Domande e risposte

1. Domanda: Quali sono i principali rischi associati a un errore di dosaggio negli anticoagulanti?
Risposta: Un dosaggio errato può causare emorragie gravi o, al contrario, inefficace prevenzione della trombosi, aumentando il rischio di ictus ed embolia.

2. Domanda: Quali fattori contribuiscono agli errori di dosaggio negli anticoagulanti?
Risposta: Errori di comunicazione, sovraccarico di lavoro, mancanza di protocolli standardizzati e imprecisioni nella misurazione del dosaggio.

3. Domanda: Come può il personale sanitario ridurre il rischio di errori nel dosaggio degli anticoagulanti?
Risposta: Attraverso una formazione costante, l’adozione di sistemi di doppio controllo e l’uso di tecnologie per il monitoraggio e la prescrizione elettronica.

4. Domanda: In caso di errore di dosaggio, chi può essere ritenuto responsabile?
Risposta: La responsabilità può essere condivisa tra il medico, l’infermiere e l’istituzione sanitaria, a seconda delle specifiche circostanze e delle procedure adottate.

5. Domanda: Quali misure preventive possono essere implementate per evitare questi errori?
Risposta: L’adozione di protocolli clinici standardizzati, il monitoraggio regolare dei parametri del paziente e l’uso di sistemi informatici per la gestione delle prescrizioni.

6. Domanda: Quali conseguenze legali possono derivare da un errore di dosaggio negli anticoagulanti?
Risposta: Possono includere sanzioni disciplinari, responsabilità civile e penale, oltre a potenziali risarcimenti per danni ai pazienti coinvolti.

Conclusione

L’errore di dosaggio negli anticoagulanti rappresenta una problematica critica, poiché piccoli sbagli possono avere conseguenze cliniche gravi, come emorragie o eventi trombotici. Tale fenomeno evidenzia la necessità di una maggiore attenzione nella gestione terapeutica, dalla prescrizione alla somministrazione, e di un rafforzamento dei protocolli di sicurezza all’interno delle strutture sanitarie. La responsabilità è condivisa tra operatori sanitari e istituzioni, invitando ad una revisione complessiva dei processi per ridurre il rischio e migliorare l’assistenza al paziente.